Registratie  Oost-Vlaanderen
Naam groep
Adres groep
Postnummer groep
Gemeente  groep

  Groepsafgevaardigde
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Gsm
Email
Provincie

Contactpersonen (bij voorkeur mannelijk en vrouwelijk)
Contactpersoon Telefoon Gsm E-mail
Andere contacten of toevoegingen (enkel voor gebruik binnen de provincie)               

  Verslagen per mail ja/nee? In de contactgids ja/nee?
 Op de website ja/nee?        Met groepadres ja/nee?   

Vergaderdag Uur Opmerking Extra (instelling e.d.)
 
 
Rokers informatie
 
 
                                                              Handtekening (naam volstaat) Datum:03-08-2025