Registratie COI-dag

Inschrijven COI-dag

Ondergetekende wenst deel te nemen aan de Nationale COI-dag - één inschrijving per deelnemer aub.

Je e-mail adres:	 (je inschrijving wordt hiermee bevestigd)

1. Je gegevens:

Voornaam:

Groepsnaam:

Postcode groep:		   Gemeente groep:

Provincie:

2. Duid het gewenste aan: (Ter plaatse afrekenen op de dag zelf.)

Vispannetje:   14,90€

Beenhesp:      14,90€

Er zijn ook broodjes aan 3,50€ of men kan aanschuiven aan het warm buffet v/d selfservice

Eindverslag per E-mail:	 ja  neen

Lid van:	 AA       Al-Anon       Alateen

3. Eventuele opmerking: